Rättskemiska och farmakologisk experter.

8. Två rättskemiska experter, professor Johan Ahlner – chef för Rättsmedicinalverkets rättskemiska avdelning i Linköping – samt Per Holmgren – kemist vid samma avdelning - skriver i ett yttrande till polismyndigheten i Uppsala bland annat följande:

- Dextropropoxifen (DXP) är ett centralt verkande smärtlindrande läkemedel som räknas till opiaterna med för dessa typiska effekter och bieffekter. DXP fanns 1999 i de receptbelagda läkemedlen, Dexofen, Doloxene och Dolotard. I kombination med paracetamol i läkemedlen Distalgesic och Dexodon, i kombination med fenazon och acetylsalicylsyra i Doleron samt i kombination med acetylsalicylsyra och klorazoxazon i läkemedlet Paraflex Comp.( I dag – i september 2008 – finns två av preparaten kvar på marknaden, de s k enkelpreparaten Dexofen och Doloxene.)

- Högsta rekommenderade doseringen är 100 mg av Dexofen eller Doloxene 4 ggr dagligen. Effekten sätter in inom 15 minuter till 1 timma. Den högsta koncentrationen blod nås 2-4 timmar efter intag. - De individuella variationerna gör det svårt att bedöma vilken intagen dos den uppmätta koncentrationen representerar med en grov uppskattning är mellan 5 och 10 tabletter a 100 mg dextropropoxifen – napsylat i absorberad mängd. Tidpunkt för intag är svårt att bestämma men torde kunna ligga i intervallet 1-5 timmar före dödstidpunkten.

- Vilken påverkansgrad som kan ses vid den uppmätta blodkoncentrationen varierar i betydande grad mellan olika individer, bl a beroende på om individen i fråga regelbundet har medicinerat med läkemedlet eller inte. - En avsevärd påverkan på medvetandegraden kan inte uteslutas. Den uppmätta koncentrationen är så pass hög att en livshotande förgiftning har förelegat.

Sammanfattning:

Den uppmätta blodkoncentrationen av dextropropoxifen på 2.0 mikrogram per gram kan ge upphov till en avsevärd påverkan på medvetandegraden och kan innebära en livshotande förgiftning.

Professorn och enhetschefen i Klinisk farmakologi vid Umeå Universitet Rune Dahlqvist var åklagarnas andra expertvittne vad gällde kunskapen om dextropropoxifen. Han tillhör också Socialstyrelsens vetenskapliga råd i klinisk farmakologi. Ur hans brev till polismyndigheten i Uppsala vill jag bl a citera följande: 

- Dextropropoxifen anses vara ett farligt läkemedel just genom att redan en ganska måttlig överdos kan vara livshotande, och särskilt i kombination med alkohol. Dödlig förgiftning kan sålunda uppträda redan vid en dos om 20 tabletter, ca 1000 mg.

- I lårblod efter döden påvisades hos den avlidna dextropropoxifen i en koncentration av 2 µg/g blod och paracetamol i en koncentration av 5 µg/g. Den avlidna har sålunda exponering för en toxisk, potentiell letal toxisk koncentration av dextropropoxifen och en låg till måttlig koncentration av paracetamol.

- Paracetamol elimineras tämligen snabbt ur kroppen, men en halveringstid av 2-3 timmar, medan dextroproxifenen elimineras ganska långsamt med en halveringstid mellan 12 och 25 timmar, i medeltal 15 timmar. Från en enstaka koncentrationspunkt kan man emellertid inte bestämma sannolik dos och sannolik tidpunkt för intaget.

- Den uppmätta koncentrationen dextropropoxiofen i den avlidnas lårblod svarar sålunda för en nivå, som i sig mycket väl kan vara förenlig med dödlig utgång, utifrån omfattande såväl svenska som internationella erfarenheter och sammanställningar. Det kan sålunda anses fastslaget att en livshotande förgiftning kan tyda på antingen att dosintaget är flera timmar före dödsfallet och att tablettsönderfall och absorption av läkemedlet därmed är fullständigt alternativt, i alla fall hypotetiskt, att dextropropoxifenet tillförts/intagits i annan form än tabletter eller kapslar, såsom i en uppslammad lösning. Emellertid har dextropropoxifenet en påtagligt bitter smak.

Sammanfattning:

Sett ur farmakologisk och toxikologisk synvinkel föreligger hos den avlidna en blodkoncentration av dextropropoxifen i ett intervall där dödligt förlöpande förgiftning av detta medel ensamt är att räkna med. Något rimligt sätt att fastställa vilket preparat som intagits, i vilken dos och vid vilken tidpunkt finns emellertid inte, endast att helt klart en överdos, en förgiftningsdos med risk för dödligt utfall återfunnits i den avlidnas kropp.

Att observera:

Ingen av de två experterna - Johan Ahlner och Rune Dahlqvist - hade kallats in till rättegångarna, de medverkade endast genom sina skrivna vittnesmål, vilket måste betraktas som en klar miss från åklagarnas sida.

Mina synpunkter.

Så långt de två rättskemiska och den farmakologiskat/toxiska experten. De två kemisterna talar om ett DXP-preparat a´100 mg, av napsylat-typ. Det finns två former av DXP-preparat, nämnda napsylat och hydroklorid. Det är rimligt att anta att det DXP-preparat som Heléne Fossmo fick i sig – på vilket sätt det nu skedde – var Dexofen 100 mg. Just detta preparat fick Helge Fossmo utskrivet den 14 oktober 1999 och det fanns alltså redan i huset.

Dexofen är alltså ett napsylat – som utsöndras betydligt långsammare än en hydroklorid, exempelvis Distalgesic. Det senaste preparatet består av 32,5 mg DXP och 325 mg paracetamol – som bl a en vanlig Alvedon består av. Dexofenet innehåller tre gånger så mycket DXP som Distalgesic, dock utsöndras Dexofenet betydligt långsammare än Distalgesic.

Ahlner och Holmgren talar om en ” grov uppskattning” och ”en grov uppskattning” från mitt håll skulle vara att de av dem uppskattade antalet DXP-tabletter kunde vara 5 - 10 – av napsylat-typ (Dexofen) skulle motsvara det dubbla antalet – 10 – 20 av hydroklorid-typ (Distagesic) Denna uppskattning ger vid handen att det är fråga om stora mängder tabletter – och vi skall inte glömma att Ahlner och Holmgren talar om en att en livshotande förgiftning har förelegat.

Vid användning av olika läkemedel – och inom rättskemin – används begreppet terapeutisk nivå, dvs ett tal mellan ett lägre och ett högre värde. Inom denna nivå bör blodkoncentrationen ligga om en person använder en medicin som vanlig smärtlindrare. Vad gäller DXP är den terapeutiska nivån från 0,05 – 0,75 mikrogram (µg) per gram blod.

Blodkoncentrationen för Heléne var alltså 2,0 µg/gram. Enligt Inger Johansson – Helénes mamma – hade Heléne aldrig använt dextropropoxifen som smärtlindrare. Att hon använde paracetamol/Alvedon hände – och vid obduktionen fanns också 5 µg/gram paracetamol i blodet – vilket är ett högst normalt värde.

Den terapeutiska nivån kan uppgå till 25 µg/gram utan att någon överkonsumtion kan befaras. Anta att Heléne skulle ha tagit en eller två DXP-tabletter av napsylat-typ, då skulle blodkoncentrationen kunna bli kring 0,2 µg/g.

Dock hade hon en koncentration som var tio gånger högre. I vårt eget forskningsmaterial redovisar vi DXP-data från åren 1992-1996. I 23 691 obduktioner återfanns DXP hos 1782 personer, 7,5%. Medelvärdet DXP var 1,62 µg/g. Av de 1782 personerna var 957 - 53% - under 0,75 µg/g och 835 – 47% - över 0,75 µg/g. Medelvärdet i gruppen under 0,75 µg/g var 0,27 µg/g, och i gruppen över 0,75 µg/g var genomsnittsvärdet 3,15 µg/g. Det är nödvändigt med viss sifferexercis, för att sätta in de i Helénes fall aktuell 2,0 µg/g DXP. Hon hade alltså en dödlig dos DXP i kroppen när hon dog. Min sammanfattning.

Jag finner det mycket sannolikt att den höga dos DXP som Heléne Fossmo hade i blodet vid sin död, i hög grad medverkade till hennes dödsfall. Denna påverkan kan varit på olika sätt, ex att den höga halten DXP var tillräcklig för att hon skulle avlida. Det är väl känt att DXP mycket snabbt blir livshotande efter ett vanligt oralt intag - dvs via munnen - och undersökningar visar på många dödsfall inom en timme efter intaget.

En annan påverkan kan ha varit att när hon stod i badkaret blev hon snabbt närmast ”lealös” och hypotetiskt skulle Helge Fossmo ha kunnat ta tag Helénes huvud och slagit det mot kranvredet – som i obduktionen visade sig ha gjort ett djupt märke kring Helénes vänstra tinning. Det har aldrig klarlagts hur Heléne fick den stora dosen DXP i sig.

Enligt Inger Johansson – Helénes mor – använde dottern inga starka läkemedel. Vid smärta var vanlig Alvedon – innehållande paracetamol - den vanliga smärtstillande tablett som hon använde. Det visade sig också att hon hade paracetamol i kroppen vid dödsfallet.

Eftersom det fanns en så hög dos DXP i kroppen finns inga som helst tvivel om att Heléne hade en tämligen stor dos DXP i kroppen, och dessa tabletter – i vilken form de nu intagits – hade medverkat till hennes död. I vanliga fall tas ett läkemedel oral. Det tar då en viss tid innan läkemedlet i fråga har lösts upp så att det påverkar personen i fråga. En vanlig Alvedon – påverkar – perifert, enkelt uttryckt om du vid smärta i en fot tar en Alvedon påverkar det utsöndrade läkemedlet smärta just i foten. Om man tar ett starkare läkemedel – som innehåller exempelvis DXP – påverkar detta själv CNS - Centrala Nerv Systemet. 

Eftersom det inte fanns några som helst tablettrester i Helénes kropp vid obduktionen, kan vi – enligt min uppfattning - utgå ifrån att hon fått i sig medlet, antingen via spruta eller vaginal/rektalt. Att det fanns sprutor i det Fossmoska hemmet vet vi då Helge Fossmo var diabetiker och använde sprutor dagligen för sitt insulin. DXP tabletter kan ha smulats sönder, ja krossats för att sedan blandas med vatten. Vad som talar mot detta är att Helge Fossmos Dexofen är en napsylat – som är tämligen svårlösligt. Ett annat alternativ skulle kunna vara att hon fick i sig medlet vaginalt eller rektalt. Även då kan medlet ha krossats och eventuellt ha blandats upp med vatten för att sedan föra in vaginalt eller rektalt. Man skulle kunna tänka sig att en tampong användes för att suga upp läkemedlet som sedan fördes in i Heléne vagina.

När en vanlig DXP-tablett tas av en person har studier visat att kroppen tillgodogör sig ca en fjärdedel av tablettens styrka. Om personen ifråga har tagit eller tar alkohol visar det sig att kroppen tillgodogör sig närmare hälften av en tabletts styrka. Om en person skulle använda några upplösta DXP-tabletter och med en spruta injicerar det i kroppen skulle verkan närmast bli sekundsnabb. Narkomaner har vittnat att när de tar en heroinspruta så verkar den omedelbart, drogens kontakt med hjärnan är närmast blixtsnabb.

Många människor har erfarenhet av att ta ett bloss på en cigarett, även detta sätt att ta in en drog är oerhört snabbt. Om någon skulle använda ex en tampong som är indränkt i alkohol, skulle reaktionen bli närmast omedelbar. Detta naturligtvis beroende på den stod känslighet som finns i och kring vaginan. Och sannolikt skulle detsamma ske om tampongen sög upp ett antal – 5 – 10 Dexofen tabletter.

Sammanfattningsvis skulle kunna sägas att om dosen DXP i kroppen skulle kunna motsvaras av 5-10 DXP-tabletter vid normalt intag som Ahlner och Holmgren siade om – skulle samma mängd tabletter, om de krossades och sögs upp av en tampong som infördes vaginalt – kunna verka blixtsnabbt om de infördes vaginalt eller rektalt. Att låta ex en tampong suga upp alkohol och föras in vaginalt är inte helt ovanligt. Det har sagts att man slipper alkoholdoften om alkoholen tillförs kroppen via tampong. Vissa kulturer, såväl asiatiska som afrikanske, har använt vaginalt intag, för att få starkare verkan av drogen i frågan.

Källor: Rättsmedicinsk yttrande: K 38089-99, Ahlner.Johan, 2004-04-07. Diarienr: 0300-K774-04 Brev till kriminalinspektör Bertil Olsson, Uppsala från Johan Ahlner och Per Holmgren, Rättsmedicinalverket. Rättskemiska avdelningen, Linköping.

Yttrande: Dahlqvist, Rune. 2004-04-19. Diarienr: 0300-K36089-99.

Brev till kriminalinspektör Bertil Olsson, Uppsala från Rune Dahlqvist, avdelningen för klinisk farmakologi. Norrlands Universitetssjukhus.